VOCES EXPERTAS: INTERVENCIÓN FAMILIAR EN UN PROGRAMA AMBULATORIO DE ADICCIONES

Autora: Federica Schiaroli

INTRODUCCIÓN: EL PAPEL DE LA FAMILIA EN UN RECURSO AMBULATORIO DE ADICCIONES

Para abordar el problema de las adicciones desde una perspectiva integral, integradora e interdisciplinar, que tenga en cuenta su origen como fenómeno multicausal, es necesario que toda intervención se haga cargo tanto de la persona consumidora como de su familia, en la medida en que el sufrimiento está puesto en ella y también la posibilidad de cambio. La familia puede ser tanto un factor determinante para el éxito de un proceso terapéutico como parte del problema, generando y manteniendo bloqueos en el proceso de cambio de la persona usuaria y creando un posible circuito de retroalimentación entre la conducta de abuso y las dificultades relacionales. La familia puede ser parte del problema y parte de la solución (Cancrini, 1982; Flores, 2012; Rowe, 2013).

Estos aspectos tienen todavía más relevancia si tenemos en cuenta que los tratamientos en adicciones se fundamentan cada vez más en programas ambulatorios, dando lugar a una mayor presencia de la familia y, por ende, a una mayor importancia de las intervenciones basadas en la misma.

Durante las últimas décadas, varios estudios han demostrado la eficacia de los tratamientos basados en la familia pero, al mismo tiempo, han evidenciado la necesidad de alejarse de una “talla única para todos y todas�, yendo hacia intervenciones adaptadas

Durante las últimas décadas, varios estudios han demostrado la eficacia de los tratamientos basados en la familia pero, al mismo tiempo, han evidenciado la necesidad de alejarse de una “talla única para todos y todas�, yendo hacia intervenciones adaptadas, donde el hecho de ser estandarizadas no obvia la necesidad de considerar las características particulares de la persona usuaria y las de su familia y la consecuente necesidad de tratamientos diferenciados (Klostermann et al., 2014), pensados a la medida de cada persona y adaptados a sus necesidades.

Dadas estas premisas se ha decidido analizar la necesidad de intervención con las familias del Centro de Atención Ambulatoria de Adicciones Aldatu (CAA), perteneciente a la Fundación Proyecto Hombre Navarra, que se dirige a personas adultas con problemas de consumo de drogas y/o adicciones comportamentales. Se ha  encontrado que una proporción muy significativa de las personas atendidas en el CAA presenta importantes dificultades en el ámbito familiar. Este aspecto queda evidente considerando que un número relevante de personas usuarias, más del 65%, indica una motivación familiar entre las causas para empezar tratamiento, y más del 50% tiene una puntuación en el EuropASI igual o mayor de 4 en el área familiar, siendo la segunda área más puntuada en los años 2016 y 2017. Además se desarrolló un análisis DAFO para evaluar el estado actual del trabajo con las familias en el CAA, a partir de una adaptación del análisis realizado por la Asociación Proyecto Hombre (APH) en sus diferentes centros (APH, 2009).

Al día de hoy, la intervención con la familia en el CAA sólo incluye la posibilidad de intervenir a través de entrevistas con el núcleo familiar o mediante un taller específico para familias, desde un contexto psicoeducativo. Además, no se cuenta con un diagnóstico familiar específico ni con una intervención individualizada acorde con el diagnóstico, aspectos que se evidencian como debilidades en el análisis DAFO.

Desde la problemática detectada resulta pues evidente la necesidad de estructurar y sistematizar la intervención familiar en el CAA, creando un Servicio de Orientación Familiar (SOF), con la finalidad de ofrecer una atención que tenga en cuenta tanto la especificidad de la persona usuaria como la de su familia y que se integre con el funcionamiento del CAA y con el Plan de Tratamiento Individualizado de la persona usuaria. Así mismo, con el SOF se pretende incluir la posibilidad de intervenir desde un contexto psicoterapéutico.

Respaldo teórico y objetivos del Servicio de Orientación Familiar

La intervención se enmarca en el modelo biopsicosocial, que es el adoptado por el CAA, y los modelos teóricos que sustentan la intervención son tanto conductuales (como la Terapia Conductual Familiar y de Pareja, por su evidencia empírica) como sistémicos, que aunque no cuentan todavía con estudios de evaluación que evidencien su efectividad, son de enorme interés en la clínica (Becoña et al., 2008, Flores, 2012; Rojas, 2016).

La finalidad del SOF es aumentar la eficacia del programa de tratamiento, considerando que prestar una atención a las familias permitirá una mejor adherencia de las personas usuarias y de sus familias al tratamiento, una disminución de los abandonos, una reducción de la conducta problema y de las recaídas y un mejor funcionamiento post tratamiento (Becoña et al., 2008).

Implementando el SOF se pretende además potenciar la implicación y la colaboración de la familia en el proceso terapéutico, mejorar su capacidad de adaptación, de comunicación y de cohesión, ampliar sus recursos, contener emocionalmente a la familia, mejorar su capacidad de manejar la angustia y la preocupación, y romper las dinámicas familiares disfuncionales.

Se pretende tener en cuenta la perspectiva de género tanto en la fase de inclusión como en la de diagnóstico e intervención, considerando que la respuesta familiar a la adicción es a menudo diferente en función del género de la persona consumidora y que el rechazo social que puede afectar especialmente a la mujer consumidora puede incluir a su propia familia.

ITINERARIOS Y FASES DE INTERVENCIÓN

Se han planteado recorridos diferenciados teniendo en cuenta los destinatarios (que podrán ser las familias de origen de la persona usuaria o la pareja), el contexto de la intervención (que podrá ser tanto psicoeducativo como psicoterapéutico) y la modalidad de atención (que podrá ser tanto individual como grupal).

El SOF consta de cuatro fases que se describen a continuación.

Primera fase: identificar a las familias susceptibles de participar en el SOF

La primera fase tiene como objetivo identificar las familias que necesitan ser derivadas al SOF, evaluando las necesidades y los objetivos a nivel familiar, tanto mediante cuestionarios específicos, como el SCORE 15 (instrumento de autoinforme que sirve para medir el funcionamiento familiar y el cambio), como mediante entrevistas individuales con la persona en tratamiento y con su familia.  

Segunda fase: diagnóstico familiar

La segunda fase sólo se dirige a las familias que han sido derivadas al SOF y pretende, por un lado, desarrollar un diagnostico familiar y, por otro, definir si la intervención incluirá a la familia de origen o a la pareja.

El diagnóstico familiar es el aspecto clave para una intervención individualizada y se considera indispensable cambiar el foco de atención, ampliándolo y moviéndolo desde el individuo al sistema familiar. Se pretende identificar y dar significado a la función del síntoma, no centrándose únicamente en el sujeto adicto, sino en la situación de adicción (Aramberri y Abeijón, 2008). Se prestará una especial atención al ciclo vital familiar e individual, considerando que el síntoma puede ser una señal de las dificultades que tiene la familia para superar una etapa del ciclo vital. Esta dificultad puede dar lugar a un atasco evolutivo que puede generar y mantener el problema y, al mismo tiempo, el problema puede mantener el atasco evolutivo (Haley, 1976). Como instrumento se utilizará el genograma relacional, que permite explorar cuestiones como: la organización familiar, los recursos y las capacidades de adaptación de la familia, los posibles factores ocultos inductores de la adicción, el significado del comportamiento adictivo a nivel trigeneracional, los aspectos de dificultad predictores de recaídas, etc. (Fuentes-Pila, López, Calatayud y Pereira, 2017; Pérez, Oropeza, López y De la Roca, 2018).

Otro aspecto central es definir cuál es la relación entre las conductas de abuso y el funcionamiento familiar. A nivel de familia de origen, se explorará si la disfuncionalidad de la familia es el producto del estrés y de los problemas generados por la conducta adictiva de uno de sus miembros, o si la familia es disfuncional por su historia y la conducta adictiva es una parte integrante del funcionamiento disfuncional (Coletti, 2017). A nivel de pareja, se pretende identificar si la interconexión entre conducta adictiva y relación angustiosa puede estar caracterizada por una causalidad recíproca, donde los problemas de adicción y los de relación pueden reforzarse mutuamente estableciendo un ciclo disfuncional vicioso (Klostermann et al., 2014).

La información recogida será utilizada para formular hipótesis respecto a la naturaleza del núcleo central del problema para la persona usuaria y su familia, para entender la funcionalidad de la conducta problema y la dinámica relacional que la mantiene, y por último, para planificar el tratamiento personalizado más adecuado (Aramberri y Abeijón, 2008).

Con este primer diagnóstico familiar se definirá si la intervención será a nivel de la familia de origen o nuclear.

Tercera fase: establecer el contexto de intervención idóneo

Durante de la tercera fase se clasificará a las familias según el diagnóstico familiar, con el objetivo de establecer el contexto de intervención idóneo.

Considerando la familia de origen, se tendrán en cuenta las aportaciones del modelo etiopatogénico de Cirillo y cols (2017) y de las tipologías de las toxicomanías de Cancrini (1982). A través de estos modelos se establecerá si la intervención será desde un contexto psicoeducativo (por las toxicomanías Traumáticas y las toxicomanías Sociopáticas) o terapéutico (por las toxicomanías De Neurosis Actual  y las toxicomanías De Transición).

Considerando la familia nuclear, la Terapia Conductual Familiar y de Pareja (BCT) será el recurso de elección si se identifica una causalidad recíproca entre la conducta de abuso de un miembro de la pareja y los problemas de relación en la misma (Klosterkmann, et al. 2014; Secades-Villa, García-Rodríguez, Fernández-Hermida y Caballo, 2007). Por otro lado, si el objetivo no está relacionado con una causalidad recíproca, sino con dar apoyo y asesoramiento sobre la conducta de abuso y el proceso de cambio de la persona consumidora y con aumentar la estabilidad familiar, la intervención de elección se basará en los modelos psicoeducativos.

Cuarta fase: intervención individualizada

La cuarta y última fase se centra en desarrollar la intervención individualizada.

La intervención desde un contexto psicoeducativo se dirige tanto a las familias de origen como a las nucleares, incluyendo la intervención familiar tanto a nivel individual, con entrevistas con el núcleo familiar, como a nivel grupal, con un taller específico para familias.

Una de las innovaciones que propone el presente trabajo es la de introducir en el CAA  la posibilidad de intervenir desde un contexto psicoterapéutico, diferenciando la intervención según las familias destinatarias, ya sea las de origen o las nucleares.

A nivel de la familia de origen, el objetivo general es favorecer un cambio del sistema y de su funcionamiento, mientras que los objetivos específicos están relacionados con: contener emocionalmente la familia; construir con la familia un sentido alternativo que explique la conducta adictiva, dando una redefinición del problema que permita avanzar hacia una solución; favorecer el proceso de la persona usuaria; analizar y romper las dinámicas disfuncionales; comprender la función de la conducta adictiva en la familia, identificando las conductas del conjunto familiar que contribuyen a mantenerla; y por último detectar recursos de la familia que faciliten el cambio.

El SOF tendrá en cuenta las indicaciones de Cirillo y cols (2017). Los autores consideran que para que una intervención terapéutica familiar sea eficaz, es necesario conocer el proceso diacrónico que caracteriza la evolución de las relaciones familiares a lo largo del ciclo vital. Se seguirá el formato de terapia familiar desarrollado por los autores, en el que se exploran siete fases de la familia: las familias de origen, la formación de la pareja, la relación madre – hijo/a en la infancia, la adolescencia, el paso al padre, el encuentro del hijo/a con la sustancia y las estrategias basadas en el consumo. La exploración de estos sietes estadios, como proponen los autores, no será tomada de forma rígida, sino como una guía de la intervención, teniendo en cuenta, al mismo tiempo, la complejidad de cada familia.

A nivel de la familia nuclear, con la pareja, el objetivo es crear un círculo virtuoso que rompa con la causalidad recíproca que se ha mantenido hasta el momento. Para conseguirlo, la terapia (Terapia Conductual Familiar y de Pareja) se centrará principalmente en: aprovechar el apoyo de la relación para facilitar los esfuerzos de la persona usuaria para cambiar, identificar las relaciones conflictivas que provocan el consumo y alterar los patrones de interacción de la pareja y la familia para promover un entorno familiar más propicio a la abstinencia.

Conclusiones

El SOF pretende dar respuesta a la necesidad de incluir las familias en los programas de tratamiento, siendo un servicio que trata de ajustarse al programa de tratamiento de la persona usuaria, integrarse con su Plan de Tratamiento Individualizado, incluir diferentes contextos de intervención, tanto psicoeducativos como psicoterapéuticos, y dar una especial atención al diagnóstico familiar, queriendo ser un programa hecho a medida para cada persona usuaria y para su familia.

Proyecto Hombre Jaén

Bibliografía

Aramberri, I. y  Abeijón, J. (2008). Drogodependencia y familia. No publicado. Recuperado de http://www.avntf-evntf.com/wp-content/uploads/2016/06/Drogodependencia-y-Fam.-I.-Aramberri-y-J.A.-Abeij%C3%B3n-2014.pdf.   

Asociación Proyecto Hombre. (2009). Evaluación del diseño del trabajo con familias en los centros de tratamiento de proyecto hombre. Recuperado de http://archivo.proyectohombre.es/wp-content/uploads/2012/06/Informe-Evaluaci%C3%B3n-Familias-APH.pdf.

Becoña, E., Cortés, M., Pedrero, E., Fernández, J. R., Casete, L., Bermejo, M. P. y Tomás, V. (2008). Guía clínica de intervención psicológica en adicciones. Barcelona, España: Socidrogalcohol.

Cancrini, L. (1982). Quei temerari sulle macchine volanti. Studio sulle terapie dei tossicomani. Roma, Italia: Carocci editore, 2007.

Cancrini, L. y La rosa, C. (1996). La caja de Pandora. Manual de psiquiatría y psicopatología. Barcelona, España: Paidós Ibérica.

Centro de Atención Ambulatoria de Adicciones Aldatu. (2018). Proyecto Nuevo Aldatu. No publicado.

Cirillo, S., Berrini, R., Cambiaso, G. y Mazza, R. (2017). La famiglia del tossicodipendente. Tra terapia e ricerca. Milano, Italia: Raffaello Cortina Editore.

Coletti, M. (2017). Aggiornamento e prospettive dei trattamenti psicosociali e psicoterapeutici nel campo dei consumi di sostanze. Focus sull’approccio sistemico. La notte stellata. Rivista di psicología e psicoterapia. Inserto la notte stellata, 1/2017, 52-64.

Flores, L. (2012). Red de relaciones significativas e intervención sistémica dirigida a jóvenes entrampados en ciclos adictivos. Psicogente, 15(28), 371-384.

Fuentes-Pila, J. M.,  López, E., Calatayud, P. y Pereira, R. (2007). Abordaje clínico de la dependencia a nicotina desde un enfoque sistémico-relacional. Resultados de un estudio descriptivo de serie de casos. Adicciones, 19 (1), 69-97.

Haley, J. (1976). Terapia para resolver problemas. Nuevas estrategias para una terapia eficaz. Buenos Aires, República Argentina: Amorrortu, 1980.

Klostermann, K., Kelley, M. L., Mignone, T., Pusateri, L.y Wills, K. (2014). Terapia conductual de parejas para toxicómanos: ¿a dónde vamos desde aquí?  RET: revista de toxicomanías, 71, 2014, 3-12.

Pérez, L., Oropeza, R., López, J. y de la Roca, J. M. (2018). Estudio de caso: genograma familiar, diagnóstico para la intervención sistémico familiar en la enfermedad crónica. Revista Alternativas en psicología. 39, 8-21.

Rojas. C.  (2016). (Ed). Drogas: interpretaciones y abordajes desde la psicología. Talca, Chile: Universidad Católica del Maule.

Rivas, G y Pereira, R. (2016). Validación de una escala de evaluación familiar: adaptación del SCORE-15 con normas en español. Mosaico. 63.

Rowe, C. L. (2013). Terapia familiar para consumo de drogas: revisión y actualizaciones 2003 – 2010. RET, Revista de toxicomanías. 70, 24-44.

Secades-Villa, R., García-Rodríguez, O., Fernández-Hermida, J. R. y Caballo, J. L. 2007. Fundamientos psicológicos del tratamiento de las drogodependencias. Papeles del psicólogo. 28(1), 29-40.