Comunidades terapéuticas: historia, principios, rehabilitación, estigmatización y reintegración

Rowdy Yates
Presidente de la Federación Europea de Comunidades Terapéuticas (EFTC)

«Synanon no es un tratamiento farmacológico.  Es una escuela donde las personas aprenden a vivir bien.  Dejar la adicción es tan solo un efecto colateral». Chuck Dederich, (fundador de Synanon, primera CT), en conversación con Abraham Maslow

Primeras asociaciones de rehabilitación
Algunos de los ejemplos más antiguos de asociaciones de autoayuda o ayuda mutua frente al alcoholismo se dieron entre la población de los indios americanos (White, 2000), sobre todo como consecuencia de un movimiento generalizado para mejorar la vida de la población indígena. El conocido profeta kikapú, Kenekuk, y Handsome Lake, un jefe seneca, fueron precursores de movimientos populares a comienzos del siglo XIX (White, 2000).  Ambos movimientos subrayaban la importancia de la rehabilitación y la sobriedad, pero como herramienta para mejorar y defender la vida cultural de un pueblo humillado y desfavorecido durante décadas de hostilidad y engaño (White y Whiters, 2005).

Estos dos primeros movimientos reconocieron, más de 150 años antes del establecimiento de Alcohólicos Anónimos (AA), que el simple hecho de dejar de beber no era más que una pequeña parte de la solución. Era necesario que se produjese un cambio significativo en la mentalidad y en el comportamiento. Kenekuk arremetió contra la alta prevalencia de violencia doméstica entre los kikapú y Handsome Lake, argumentando que el trabajo de un indio sobrio era organizar y restablecer la dignidad y la creencia cultural del «piel roja» (White, 2000).

Asociaciones posteriores de ayuda mutua entre iguales: los washingtonianos de mediados del siglo XIX y el Movimiento Emmanuel con sus clubs Jacoby de principios del siglo XX, casi habían desaparecido por completo cuando se creó Alcohólicos Anónimos (AA); aunque en algunas ciudades, los clubs Jacoby coexistían con la nueva asociación e incluso proporcionaron instalaciones para las primeras reuniones de AA.  Lo que más llama la atención de estos primeros grupos de rehabilitación es la similitud en su insistencia de que únicamente dejar de beber no era suficiente para conseguir la rehabilitación. Se requería un cambio bastante más radical en el concepto que los exadictos tenían de sí mismos y en su manera de comportarse con los demás y las amistades que aún conservaban.

La asociación de Alcohólicos Anónimos ha sido uno de los grupos de ayuda mutua más exitosos y ha provocado la aparición de un gran número de organizaciones paralelas, como Narcóticos Anónimos, Jugadores Anónimos, y Cocainómanos Anónimos. Desde sus primeros escritos, ellos también discutieron el concepto de la «borrachera seca»: el ex bebedor que continúa comportándose de manera inaceptable, tal y como lo hacía cuando era bebedor (Mäkelä, 1996).

El origen del movimiento actual de la comunidad terapéutica (CT) libre de drogas se encuentra en AA (De Leon 1997; Rawlings & Yates 2001; Broekaert et al 2006) que, a su vez, era la continuación de una larga historia de grupos de rehabilitación de autoayuda entre los que se incluyen los washingtonianos, los clubs Jacoby y la Cruz Azul (Fédération Internationale de la Croix-Bleue) (White 2000; Yates y Malloch 2010).  En sus primeros años, la CT atrajo el interés y el apoyo de muchos médicos y académicos y, en Europa, esto condujo a una fusión entre las prácticas de la CT y los hallazgos en el campo de la psiquiatría de Jones, Laing, Clarke, Mandelbrote, Basaglia, etc. Esta anterior tradición europea de comunidades terapéuticas «democráticas» dentro de la tradición de la psiquiatría social del desarrollo (Kennard 1983; Vandevelde 1999; Clarke 2003), aseguró la aceptación de las nuevas CT y sirvió para atenuar algunas de sus posturas más «anti-tratamiento» (Kooyman 2001; Yates 2011; Ravndal 2003).  En realidad, en Europa, la mayoría de las CT de adicciones fueron establecidas en un principio por psiquiatras apasionados.

Sin embargo, a pesar de esta aparente aceptación dentro de los círculos de la psiquiatría de adicción, no es menos cierto que las comunidades terapéuticas y las asociaciones de ayuda mutua de las que surgieron, se siguen considerando con cierto recelo dentro del tratamiento de las adicciones en general (Best 2010; Best, Harris y Strang 2000).  En parte, esto parece ser una consecuencia natural de una visión tradicional centrada en el control de las infecciones derivadas de los trastornos por el consumo de sustancias como fenómeno que debe ser gestionado y controlado.  Pero también parece deberse a la cuestión de que las CT no han podido establecer pruebas testimoniales en un campo cada vez más dominado por la demanda de tratamientos basados en pruebas.

La comunidad terapéutica libre de drogas

La comunidad terapéutica libre de drogas, o «concept house» comenzó en 1958 con el experimento Synanon de Charles Dederich, en un hotel abandonado frente al mar de Santa Mónica, California (Rawlings y Yates 2001; Yablonsky 1965).  Aunque Synamon surgió de las experiencias de Dederich como miembro de Alcohólicos Anónimos durante muchos años, él y sus compañeros de viaje identificaron dos elementos clave que no incluía el programa de 12 pasos y que consideraron necesarios para una rehabilitación exitosa de la adicción a la heroína.  En un primer momento, debido a que la mayoría de los heroinómanos que trataban tenían poca experiencia del entorno de trabajo, descubrieron que con este grupo concreto era necesario intervenir más intensamente, combinando la terapia con un programa de trabajo estructurado.

En segundo lugar, cada vez se iban sintiendo más inquietos ante la insistencia de AA de no cuestionar las historias de cada persona, lo que entonces se conocía como «conversaciones cruzadas».  Dederich y sus compañeros de aventuras descubrieron que muchas veces, cuando era necesario dirigirse a algún miembro de la rehabilitación, lo hacían racionalizando la conducta o edulcorando una verdad difícil de digerir.  A partir de estas dos observaciones Synanon desarrolló un programa jerárquico estructurado que giraba en torno al «Juego»; una vorágine de condenas verbales, insultos y abusos sin límites, que después fue rebautizada por Carl Rogers como el «Grupo de encuentro» (Yates 2003).

Fuera de los confines de la medicina psiquiátrica, existía una larga tradición en Europa occidental del uso de pequeñas comunidades autogobernadas: particularmente en el tratamiento de los llamados niños «inadaptados».  De hecho, este trabajo, centrado en las intervenciones terapéuticas con un grupo de jóvenes resistentes y antisociales, supone el mayor precursor del modelo de comunidad terapéutica estadounidense importado a Europa a principios de los 70.  Entre los primeros ejemplos están el trabajo de August Aichhorn con los reclusos de una prisión de menores en Viena, Little Commonwealth en Homer Lane a principios del S. XX y el experimento Hawkspur de David Wills realizado entre las dos guerras mundiales.  Estos factores, junto con el innovador trabajo de Steiner, Montesori, Pestalozzi y otros – mezcla de firmeza, amplio autogobierno y duro trabajo manual (Bridgeland, 1971) – establecieron una fuerte tradición europea de trabajo en grupo y autocontrol con jóvenes delincuentes y facilitaron el establecimiento de las primeras CT de adicción, comenzando a importarse a Europa a principios de la década de los 70 y asegurando que estas ideas aparentemente novedosas fuesen aceptadas con más facilidad.

La comunidad como método

En el centro de la modalidad de comunidad terapéutica encontramos el delicado equilibrio de dos elementos complementarios pero opuestos.  En primer lugar, la CT se caracteriza por el uso que se hace de la propia comunidad, creando un entorno cotidiano diseñado para ayudar a la rehabilitación y el aprendizaje.  Nota de De Leon:

«Lo que diferencia a una CT de otros métodos de tratamiento y de otras comunidades es el uso intencionado de la comunidad para facilitar la transformación psicológica y social de los individuos». De Leon, 1997: 5

Por tanto, se manipulan la rutina y la estructura diarias para garantizar que a cada miembro de la comunidad se le presentan una serie de retos y logros adecuados y relevantes.  Un entorno terapéutico no tiene por qué ser necesariamente el más propicio, aunque los retos deberán establecerse en comunidades dentro de las cuales cada individuo se sienta seguro y cuidado.

En segundo lugar, la rigidez y la presión diaria de la rutina de trabajo se contrarrestan con el uso de grupos en los que se deja de lado la jerarquía y se pueden cuestionar las reglas y la ideología.  Este sistema de reunión o grupo de resolución es como una válvula de escape de la «olla a presión» que alguien es cuando «está por los suelos».

Esta delicada yuxtaposición de dos elementos opuestos es la clave del éxito temprano de las comunidades terapéuticas.  El equilibrio entre una estructura de apoyo y retención y poder contar un lugar seguro dentro del cual explorar y compartir experiencias de vulnerabilidad personal se consideran fundamentales para las intervenciones orientadas a la rehabilitación en general (Best et al 2010; Jason et al 2006; White 2008).  El principio central de la CT es que el entorno diario es lo que constituye el apoyo terapéutico.  Las intervenciones formales como los grupos, simplemente permiten la liberación, la comprensión y establecer objetivos.  Crear un entorno de trabajo bajo presión, riguroso y, a menudo, estresante, es una de las prioridades y ha de ser reconocido como uno de los elementos cruciales del proceso.

Las CT están en un punto intermedio entre las asociaciones de ayuda mutua y el tratamiento «clínico» convencional. El apoyo entre iguales y los elementos de modelación de roles de las asociaciones de ayuda mutua son fundamentales en el proceso de la CT.  Los aspectos de premio y castigo de la jerarquía de los residentes son muy similares y se utilizan de manera parecida en el sistema de los 12 pasos.  Lo que diferencia al modelo de CT es la intensidad de la intervención y el uso del debate y la confrontación para revisar comportamientos y actitudes inadecuados.  Mientras que el uso de la confrontación ha sido cuestionado por White y Miller (2007), De Leon (2000) ha argumentado que es fundamental para el proceso de rehabilitación, y Jason y sus compañeros (2006) lo dieron a conocer en un estudio que duró 15 años del movimiento Oxford House, argumentando que los internos sobrios eran bastante positivos con respecto a la confrontación y los debates y los consideraban recursos importantes para lograr su rehabilitación.

 

Rehabilitación, reintegración y estigmatización

Con la presión actual para que las CT reduzcan la duración de los programas (ignorándose directamente las pruebas científicas de la relación entre la duración y la efectividad de los mismos) queda claro que la CT tendrá que mejorar mucho dos cuestiones.  En primer lugar, tendrá que comenzar a argumentar de una manera bastante más sólida que el concepto de tratamiento caro (por tanto, tratamiento de último recurso) es poco recomendable desde el punto de vista científico.  Esta falsa creencia en la falta de eficacia es lo que hace que aumente la presión para usar programas más cortos (y menos efectivos).

En segundo lugar, dado que el primer objetivo es claramente un proyecto a largo plazo, las CT tendrán que concentrarse a corto plazo en conseguir que la reintegración después del programa sea más efectiva.  En los programas esto se puede hacer fomentando una unión positiva entre los grupos, facilitando la renovación y la reparación de las redes familiares y sociales previas a la adicción, y garantizando una mejor empleabilidad.

Sin embargo, estas intervenciones solo pueden aportar una ayuda limitada después del programa, y las CT deberían trabajar para fomentar una imagen positiva de la rehabilitación y la recuperación.  Muchos miembros que salen de las CT descubren que no pueden acceder a ciertas áreas de empleo, independientemente de cuáles sean sus capacidades.  Este tipo de estigma ha sido descrito detalladamente (Singleton, 2011) y es uno de los efectos más perniciosos de la rehabilitación a largo plazo.  Esta lacra actual tiene su origen en la creencia generalizada de que la adicción es una «enfermedad incurable», creencia que en parte se ve reforzada por las asociaciones de ayuda mutua y los defensores de la prescripción de metadona a largo plazo. Sin embargo, es posible hacer que las personas cambien su punto de vista sobre este tema y no hay duda de que, en los próximos años, las CT tendrán un papel fundamental en la promoción de la rehabilitación como parte de esta campaña.

 

 

Referencias

Best D., Harris J. y Strang J. (2000) ‘The NHS AA/NA: NHS attitudes to 12 step help’, Addiction Today, Jul-Aug., 11, 65, 17-19.

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Bridgeland M. (1971) Pioneer work with maladjusted children, Londres: Staples Press.

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De Leon, G. (ed.) (1997) Community as Method: Therapeutic communities for special populations and special settings, Westport: Praeger.

Jason, L. A., Ferrari, J. R., Davis, M. I. and Olson, B. D. (eds.) (2006) Creating Communities for Addiction Recovery: the Oxford House model. Binghampton, Nueva York: Haworth Press Inc.

Kennard, D. (1983). An Introduction to Therapeutic Communities. Londres: Routledge y Kegan Paul.

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Ravndal, E. (2003). Research in the concept-based therapeutic community – its importance to European treatment research in the drug field. International Journal of Social Welfare 12, 229-238.

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[1] En 2011 se publicó una versión más detallada de este documento en Journal of Groups in Addiction and Recovery, (6[1/2], págs. 101-116).